Yükleniyor...
Neredesiniz? :  Ana Sayfa  >  Çocuk Romatoloji  >  Ateş ve Eklem Ağrısı: Romatizma Değilse Nedir?

Ateş ve Eklem Ağrısı: Romatizma Değilse Nedir?

Ekleyen:   /   08 Haziran 2012  /   Yorum Yok

Ateş, insanda vücut ısısında normalin üzerine çıkan kontrollü bir artış olarak tanımlanabilir. Bu artış aslında vücudun bir savunma mekanizmasıdır. Romatizmal hastalıklarda ise ateş artmış inflamatuar yanıtın bir göstergesidir. Ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene gerektiren bu hastalıklarda diğer klinik belirti ve bulgularla birleştirildiğinde önemli ipuçları elde edilmesine yarar.

Ateş ve romatizmal yakınmalarla doktora başvuran hasta sayısı azımsanamayacak kadar fazladır. Bu ikili, enfeksiyonlardan multisistemik otoimmun hastalıklara kadar uzanan bir spektrumu kapsar. Aktif bir enfeksiyonun tedavisi erken ve uygun antibiyoterapi iken, inflamatuar hastalıklarda ise immunosupresif tedavi gereklidir. Bu bölüm, hekimin ateş ve kas-iskelet sistemi yakınmalarıyla başvuran bir çocuğa yaklaşımında yol gösterici olmak amacıyla hazırlanmıştır.

Enfeksiyöz Hastalıklarda Ateş- Eklem Ağrısı

Ateş yüksekliği, kas-iskelet sistemi semptomlarıyla birlikte olduğunda düşünülmesi gereken klinik durumlar:

1. Septik artrit: Ateşle birlikte tek eklemde ortaya çıkan şişlik, aksi kanıtlanıncaya kadar septik artrit olarak kabul edilmelidir. Fizik muayenede tutulan eklem şiş, sıcak ve aşırı derecede duyarlıdır. Daha önce kronik artrit veya hemofili nedeniyle etkilenmiş eklemler daha sıklıkla tutulurlar. Ateş 39.5- 40°C’ye kadar yükselir. Yükselme safhası genellikle hızlıdır ve birlikte üşüme ve titreme bulunur. Uygun tedavi ve gerektiğinde yapılacak drenaj ile ateş 48-72 saat içinde normale döner. Ancak antibiyoterapi uygun seçilmemişse veya drenaj yeterli olmamışsa, ateş yeniden yükselebilir. Akut monoartritle (son 72 saat içinde ortaya çıkan artrit) gelen her çocukta septik artrit düşünülmeli ve eklem aspirasyonu yapılmalıdır. Aspirattan direkt ve gram boyalı bakı yapılır, kültüre gönderilir, eş zamanlı kan kültürü alınır. Eklem sıvısının %50’sinde gram boyamada, %80’inde kültürde bakteri izole edilebilir. Etkenlerin yaşa göre görülme sıklığı:

  • S.aureus, E.coli, Candida ve B gr. Streptokoklar yenidoğanlarda,
  • Haemophilus influenzae infant-2 yaş arası,
  • S.aureus ve streptokoklar 2 yaştan sonra daha sık görülürler.

Antibiyoterapi, yaşa göre uygun ampirik tedaviyle başlanır, kültür sonucuna göre yönlendirilir. Olguların yaklaşık %20’sine akut osteomyelitin eşlik ettiği unutulmamalıdır.

Osteoartiküler tüberküloz, tüberkülozun hala önemli bir sağlık sorunu olduğu ülkemizde akılda tutulması gereken bir durumdur. Periferik eklem tutuluşu sıklıkla ağırlık binen kalça, diz ve ayak bileği gibi büyük eklemlerdedir. Sinsi başlangıçta olanlarda ateş belirgin değildir, ancak akut artrit şeklinde başlayıp septik artrit kliniği verebilir.

Ateş ve eklem ağrısıyla gelen bir çocukta osteomyelit septik artritle birlikte olabilir, bu özellikle metafiz ile epifiz arası vaskülarizasyonun yoğun olduğu süt çocukluğu döneminde belirginleşir. Tanıda görüntüleme yöntemleri hiç bir zaman iyi bir anamnez ve fizik muayenenin yerini tutmaz. Rutin sintigrafi nonspesifik bulgular verir. 67Ga veya 111In sintigrafi başarılı sonuçlar vermektedir. Manyetik rezonans görüntüleme erken osteomyelit tanısında çok değerli bir diğer yöntemdir.

2. Sistemik Enfeksiyon Hastalıklarında Eklem Ağrısı: Ateş ve eklem ağrısı, bazen sistemik enfeksiyon hastalığının bir belirtisi olabilir.

Tablo 1.Artritle seyreden sistemik enfeksiyon hastalıkları.

               Viral Enfeksiyonlar

  • Hepatit B enfeksiyonu
  • Parvovirüs enfeksiyonu
  • Rubella virüs enfeksiyonu
  • Epstein-Barr virüs enfeksiyonu
  • Adenovirüs enfeksiyonu
  • Kabakulak
  • Alfa virüs gurubu enfeksiyonu
  • HIV virüsü enfeksiyonu

               Bakteriyel Enfeksiyonlar

  • Tüberküloz
  • Bruselloz
  • Enfektif Endokardit
  • Mycoplasma enfeksiyonu
  • Lyme Hastalığı
  • Dissemine gonokok enfeksiyonu

Viral Enfeksiyonlar:

Hepatit B enfeksiyonuna eşlik eden artrit, immun kompleks yoluyla ortaya çıkan artritlerin prototipi olarak kabul edilir. Hastalığı artritle geçiren bireylerde daha HbsAg düzeyleri yüksekken antikor titrelerinin de yükseldiği görülür. Bunun sonucu olarak deri ve eklemlerde immun kompleks birikimi oluşarak klinik tabloyu ortaya koyar. Bu prodromal devrede, proksimal ve distal interfalangeal eklemler gibi küçük eklemleri de içeren simetrik artrit ortaya çıkar. Artrit ortalama 4 hafta sürer, NSAID ilaçlara iyi yanıt verir. Diğer sık tutulan eklemler diz, el ve ayak bileği ile omuzdur. Birlikte deride ürtikeryal, makulopapuler veya purpura şeklinde döküntüler, anjioödem ve 39°C’ye ulaşan yüksek ateş ortaya çıkar. Zamanla antikor çoğunluğa geçtikçe bu kompleksler temizlenir, eş zamanlı hepatit kliniği oturur.

Eritema enfeksiyozum (5.hastalık) genellikle okul çağı çocuklarını etkileyen bulaşıcı bir döküntülü hastalıktır. Parvovirus B19 sorumludur. Çocuklarda genellikle 38.5°C’yi geçmeyen bir ateşle birlikte vücutta pembe renkli makulopapüler döküntüler, yüzde tokat atılmış görünüm ile kendini belli eder. Genç erişkinde ise döküntü görülmez. Bunun yerine simetrik, elin küçük eklemleri ile dizleri sıklıkla tutan artrit ortaya çıkar. Sıklıkla HLA DR4 birlikteliği bulunur. Genç erişkin ve erişkinde orta derece yükseklikte ateş, halsizlik, ani başlayan poliartrit görüldüğünde parvovirus enfeksiyonundan kuşkulanılmalıdır. Romatoid faktör genellikle negatiftir. Serumda anti IgM tipinde parvovirus antikorları saptanmasıyla tanı konur.

Rubella enfeksiyonu aktif safhasında ateş ve artrit görülebilir. Genç kızlar daha sık etkilenirler. Artrit genellikle döküntü görüldükten 1 hafta içinde ortaya çıkar. Birlikte çok yüksek olmayan ateş eşlik eder. El parmakları, daha sonra dizler etkilenirler. Birlikte tenosinovit sık görülür.

Epstein Barr virüs enfeksiyonunun yol açtığı İnfeksiyöz Mononükleoz hastalığında 38.5°C’yi geçmeyen ateş yüksekliği, lenfadenopati, splenomegali, vücutta makülopapüler döküntü görülür. Kesin kanıtlanamamış olmasına karşın Romatoid Artrit patogenezinde yeri olduğu söylenmiştir. Büyük ve küçük eklemlerin simetrik tutuluşu görülebilir.

Adenovirüs enfeksiyonlarında 38.5°C üzerinde ateş, konjonktivit, splenomegali ile birlikte artrit görülebilir, enderdir. Özellikle adenovirüs tip 7 ile birliktelik bildirilmiştir.

Kabakulak virüsü ender olarak ateş ile artrit birlikteliği gösteren bir enfeksiyona yol açar. Ateş, ender olarak 38.5°C’yi geçer. Artrit, erkeklerde daha sık görülür. Genellikle parotitten 1-3 hf. sonra ortaya çıkar, oligoartiküler gidiş gösterir, birlikte sıklıkla orşit ve pankreatit bulunur. İbuprofene iyi yanıt verir.

Alfa virüs gurubu doğu yarıkürede daha sık görülen, chikugunya, O’nyong-nyong, Mayaro, Ross River ve Sindbis virüslerini kapsar. Ateş yüksekliği, halsizlik, iştahsızlık, makülopapüler döküntü ve poliartritle karakterize klinik gösterirler. Artritin tüm bulguları vardır, 1 haftadan uzun sürmez. Ateş bifazik özelliktedir: İlk bir hafta sonunda bir kaç gün düşük seyreder, sonra günler boyu yüksek kalabilir.

İnsan immun yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunda ortaya çıkan ateş çeşitli mekanizmalar yoluyla olur: Kas-iskelet sistemi hastalıkları göz önüne alındığında, en sık septik artrit, osteomyelit ve pyomyozit görülür. IV ilaç düşkünlerinde özellikle septik artrit ön plandadır. Burada etkenler fırsatçı mikroorganizmalardır (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Nocardia asteroides gibi).

Bakteriyel Enfeksiyonlar:

Tüberküloz fazla yüksek olmayan ateş, gece terlemesi, sıklıkla kalça ve/veya sırt ağrısıyla seyredebilir. Akciğer dışı tutulumlarda kemikleri, özellikle vertebra ve kalça eklemini sever. Vertebral osteomyelit oluştuğunda Pott Hastalığı (Mal de Pott) denir, ateş yüksek seyreder. Diğer sık tutulan eklemler monoartrit şeklinde diz ve el bileğidir. Pulmoner tüberküloz birlikteliği olabileceği gibi, geçirilmiş pulmoner tbc. sonrası otoimmun hastalık, immunsupresif ilaç kullanımı gibi predispozan etmenler sonucu reaktivasyon da olabilir. Ülkemizde hala çok önemli olduğu için, artritle (özellikle kalça ve diğer monoartrit tabloları) başvuran hastada iyi bir aile anamnezi, beslenme öyküsü alınmalıdır. Tüberküloz enfeksiyonuyla giden bir diğer patoloji, Poncet hastalığıdır. Basile karşı eklemlerde reaktivitenin söz konusu olduğu poliartrit tablosu görülür.

Brusellozda tbc. gibi sinsi seyredebilir, öncelikle halsizlik, iştahsızlık gibi konstitusyonel semptomlarla birlikte sıklıkla kalçayı tutan bir seyir gösterir. Bazen eklem tutulumu tipik ondülan ateşle birlikte tek bulgu olabilir, daha sonra lenfadenomegali, hepatosplenomegali ortaya çıkınca tablo tamamlanmış olur.

Enfektif endokardit klinik tablosu sıklıkla eklem tutuluşuyla birliktedir. Poliartralji, bazen oligo veya poliartrit görülebilir. Eklem sıvısı sterildir, immun kompleks sinoviti tabloyu ortaya çıkarır.

Mikoplazma ile oluşan pulmoner enfeksiyon sırasında yüksek ateşle birlikte myalji, artralji, hatta bazı olgularda oligo ve poliartrit ile migratuar artrit görülebilmektedir. Bir olguda sistemik tip JIA tanısı konulduğunda, öncesinde hastalığı tetiklediği düşünülen mikoplazma pnömonisi saptanmış, bunun tedavisiyle JIA tablosunun gerilediği görülmüştür.

Lyme Hastalığı, Borrelia burgdorgferi bakterisi ile oluşan ve kenelerin vektör olduğu bir hastalıktır. Türkiye’de Karadeniz Bölgesi ve ayrıca piknik yapılan ağaçlık yerlerle kenelerin bulunduğu her yerde ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir. Kenenin ısırdığı yerden başlayan “erythema chronicum migrans” döküntüsü tipiktir. Erken dönemde bu tipik döküntüyle birlikte ateş, soğuk algınlığı benzeri semptomlar, myalji ve artraljiler görülür. Hastalık ilerledikçe genelde oligoartiküler bir forma dönüşür. Yanısıra bursa, tendon, entezis bölgeleri ve kaslarda inflamasyon ortaya çıkabilir. Oligoartritte sıklıkla diz, omuz, ayak bileği, el bileği ve kalça tutulabilir. Eğer kronik artrit fazında şüphelenilmezse ileride oluşacak nörolojik ve kardiak bozukluklar hastalığın tedavisini oldukça güç duruma getirebilir.

Dissemine gonokok enfeksiyonu ateş, migratuar poliartrit, tenosinovit ve dermatitle karakterizedir. Tanı anında hastaların yalnız %25’inde aktif genitoüriner semptomlar vardır. Diz, el ve ayak bilekleri ile dirsekler en sık tutulur. Deride püstüler lezyonlar görülür. Bu lezyonların ve diğer bulguların antibiyotiğe hızla yanıt vermesi tanıyı destekler.

3. Enfeksiyon Hastalıkları Sonrasında Gelişen Eklem Ağrısı ve Ateş:

Artrit bir enfeksiyon hastalığını izleyebilir. Hastalık tamamlandıktan sonra eklem bulguları ortaya çıkar. Bu hastalıklarda genel olarak öne sürülen mekanizma, doğrudan enfeksiyon etkenine bağlı değil, ikincil olarak gelişen immünolojik kökenli bir patolojiye bağlıdır.

Akut Romatizmal Ateş (ARA), reaktif artritler gurubunda incelenen bir hastalıktır. Erkek ve kızlarda eşit oranda görülür, en sık 5-15 yaşları arasındadır. Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde önemli morbiditeye yol açması açısından hala önemini korumaktadır. Streptokokların spesifik M tiplerine göre 1,3,5,6, ve 18 suşları ile mukoid koloniler yapan polisakkarid özellikli tipleri tarafından enfekte olanlarda, konakçı faktörlerinin de uygun olduğu koşullarda hastalık ortaya çıkar. Streptokokun nasıl olup da bu hastalığı meydana getirdiği tam olarak bilinmemekle beraber, son görüşlere göre yabancı bir antijen ile otolog konak dokusu arasında gelişen moleküler mimikrinin, hastalığın oluşmasında temel rolü oynadığı artık kesinlikle bilinmektedir. ARA geçiren hastalarda streptokok toksinlerine karşı artmış bir antikor yanıtı söz konusudur. Bu yanıt, ikinci atakta daha da artarak kendini gösterir. Streptokok enfeksiyonunu izleyen 1-5 hafta arasında (ort. 19 gün) hastalık ortaya çıkar. Ateş hemen hemen tüm olgularda bulunur ve sıklıkla 38.5°C’yi geçer. Ancak bazı olgularda fazla yükselmeyebileceği, bu nedenle ana kriterlerin (Jones kriterleri) dikkatle gözden geçirilmesi gerekir:

Tablo 2. ARA tanı kriterleri

               Major Kriterler

Facebook Twitter Email

Pages: 1 2

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Bu yazı da ilginizi çekebilir...

antenatal1

Antenatal Glukokortikoid Maruziyeti Ve Uzun Dönemde Aortik Fonksiyonlarda Ve Glukoz Metabolizmasındaki Değişiklikler

Devamını Oku →